متابعة الحمل بعد استخدام تقنيات المساعدة على الإنجاب

steps

الاحتياجات والمشاكل

 لا شك أن كل خطوات العلاج المستخدمة في تقنيات المساعدة على الإنجاب مهمة
من اجل ضمان نجاح العلاج، هذه الخطوات تتمثل في تحريض المبيضين، التقنيات
المستخدمة في المختبرات، حالات نقل الأجنة في عمليات الإخصاب خارج الجسم ،
ومثبتات الحمل، إن أهم هدف في هذه الحالات هو العلاج الناجح والفعال للمرأة
ولكن في نفس الوقت مع اقل تأثير ممكن على صحتها، ان ولادة طفل سليم معافىً
هي أهم مقياس لكفاءة أي تقنية من تقنيات المساعدة على الإنجاب مع انه لا
بد من الإقرار أن ذلك صعب التحقيق.

 لا يبدو أن أي طفل من
مواليد أطفال الأنابيب قد تعرض للمتابعة والتقييم أكثر من لويس براون, وهي
نتاج أول عملية ناجحة للإخصاب خارج الجسم قام بها الإنسان، كما أن الاهتمام
الكبير بتطور هذه الطفلة يدل بشكل واضح على ضعف ثقة الإنسان بهذه الطرق
غير المألوفة للإنجاب, ولقد ظهر في الماضي عدة اعتراضات على عمليات
الإخصاب, وكان احدها  أن عمليات الحمل  البادرة  هذه قد تؤثر على تطور
الطفل وعلى العلاقة  الدافئة  بينه وبين والديه, أو أن يظهر الطبيب وكأنه
أب ثالث لهذا الطفل مما قد يؤثر على ترابط الأسرة الجديدة.

 ولكن لا بد من الإقرار أن مخاطر عملية الإخصاب خارج الجسم ( سواء
الأخلاقية أو العملية منها) قد نوقشت حتى قبل ان يثبت الإنسان نجاح وفعالية
هذه الطريقة. فالكثير من هذه المخاطر الافتراضية قد اختيرت كموضوع رئيسي
في كثير من الدراسات ، وكما توضح الفصول المختلفة لهذا الكتاب, فإن معظم
هذه المخاطر ثبت انه غير واقعي أو حتى خيالي أما البعض الأخر فقد ثبت انه
قد يحمل جزءاً من الواقعية فعلى الصعيد الآخر تبين انه ليس كل حمل وولادة
بعد العلاج بأطفال الأنابيب قد تجد له تفسيرا أو سببا منطقيا, فمثلاً العقم
بحد ذاته يعطي تأثير اكبر مما كان يعتقد سابقاً.

إن المعضلة تكمن في أن مراحل الحمل, من ثم الولادة وصحة تطور الطفل صعبة
التقييم فمعظم مراكز أو عيادات الإخصاب تقوم بمتابعة الأجنة ما دامت موجودة
عندها, ولكن لا تقوم بمتابعة التقييم في المراحل الأولى من الحمل ، ففي
مرحلة تحريض المبايض وتحفيز الإباضة وجمع البويضات ونقل الأجنة تبقى الأم
على اتصال مباشر مع مركز الإخصاب أو قد تصل مرحلة المتابعة في بعض المراكز
إلى حصولهم على النتيجة الإيجابية للحمل ضمن 14-16 يوم من نقل الأجنة, ثم
بعد ذلك تعود الأم إلى مراجعة طبيبها المختص من اجل متابعة الحمل. .

إن الكثير من المراكز أو عيادات الإخصاب تعلم، و بطريق الصدفة، بما آلت
إليه نتيجة عملية الإخصاب أو العلاج سواء ( الإسقاط، التخلص من الجنين
لمختلف الأسباب، نجاح العلاج و حدوث الولادة) عندما تعود المريضة للبدء
بعملية علاج جديدة. و قد تقوم بعض المراكز بمتابعة العلاج و ذلك بإعطاء
المريضة بطاقة بهدف إرجاعها عند انتهاء الحمل وحدوث الولادة وهذا يعتبر
نوعاً من المتابعة على الرغم من أن عددا قليلا جداً من المراكز قادرة على
متابعة نتائج العلاج باستخدام استبيان يعبئ في مراحل مختلفة من الحمل و
توقع تاريخ الولادة.



 لماذا من  المهم متابعة الحمل بعد عمليات الإخصاب خارج الجسم ؟

        إن المعلومات في هذا الكتاب تبين أن نسبة حدوث مشاكل أو تطورات في
الحمل بعد الخضوع للعلاج المساعد على الإنجاب أعلى منها في حالات الحمل
الطبيعي فعلى سبيل المثال  حالات الحمل باستخدام طريقة الإخصاب التقليدي
خارج الجسم مخاطر اكبر في ولادة مبكرة للطفل وغالباً ما يكون حجم الطفل
صغير, إما في حالات الحمل باستخدام طريقة الحقن المجهري فقد يكون لها خطورة
أكبر في حدوث الإختلالات الكروموسومية الوراثية خاصة الجنسية منها، إن
تعدد الولادة (توأمين أو أكثر) من احد المخاطر المعروفة على الأطفال
بالإضافة إلى أنها قد تشكل مضاعفات عند الأم بعد الولادة.

      إن المرضى الذين يطلبون المساعدة على الإنجاب غالباً يكونون غير
مهتمين بارتفاع مستوى الإستراديول أو بجودة البويضات أو بقدرتها على
الإخصاب كذلك لا يهتمون بعدد الخلايا ولا نوعية الأجنة وصفاتها ولكن مع
الوقت يزيد إدراكهم لأهمية تلك العوامل في توقع حدوث الحمل لأننا نخبرهم
بذلك, فاغلبهم في الواقع يهتم بنسبة النجاح و حدوث الحمل و الولادة و مدى
الخطورة التي قد تشكلها التقنية المستخدمة في الإخصاب على أطفالهم .

      على الرغم من أن عمليات جمع البويضات ونقل الأجنة وفعالية تثبيت
الحمل والنتيجة الإيجابية لهرمون الحمل في الدم ووضوح صوت دقات قلب الجنين
على جهاز الموجات فوق الصوتية قد تكون هذه كلها نقاط ايجابية وجيدة كمقياس
في الدراسات السريرية لكنها ليست مقياس لنهاية العلاج, لذلك فإن الاستشارة
والتقييم لا تقتصر فقط على مخاطر الإصابات والأمراض التي قد تنتقل عن طريق
الحيوانات المنوية المعطاة من قبل المتبرع أو من البويضات أو من التحريض
المفرط للمبايض ولكنها تمتد الى مخاطر حدوث الحمل المتعدد أو أي مخاطر أخرى
متعلقة بتقنيات الإخصاب المستعملة.

     ربما من الواقع الافتراض أن المرضى على إطلاع  جيد بمختلف الأخطار
الناجمة عن الإخصاب خارج الجسم مثل الحمل المتعدد, إلا أن الدراسات أظهرت
غير ذلك, فقد وجد غلاير (1995) أن 65% من 582 زوج كانوا يخشون من مشكلة 
الحمل المتعدد على الرغم من أن معظمهم كانوا يدركون الخطر الناتج عن الحمل
بتوائم سواء على الأطفال أو الأم, من جهة أخرى فإن 67% من المرضى كانوا
يرغبون بالتوائم، ووجد غلاير أيضاً أن 82% من المرضى لم يرغبوا في الحصول
على توائم متعددة وان 10% لا يقبلون بحصول التوائم أطلاقاً.

    هذه المعطيات تم تأكيدها من قبل قولد فارب (1996) مشيراً إلى أنه على
الرغم من وجود الإستشارة, وأن معظم الأزواج يدركون الأخطار الناتجة من تعدد
الحمل و التوائم, إلا ان ثلثيهم تقريباً مستعدون لقبول التوائم لذلك فإن
إستشارة مختص أطفال الأنابيب بخصوص الحمل وفترة الحمل والولادة ضرورية.



ولكن ما لذي يجب أن نسأل عنه؟

هل هناك احتمالية أعلى للإجهاض بعد العلاج  بالحقن داخل الرحم أو الإخصاب
خارج الجسم أو الحقن المجهري؟ هل هنالك إختلالات أكثر في الكروموسومات ؟

 هل يجب ان نتوقع تعقيدات أكثر في الحمل والولادة؟

 ماذا عن صحة الوليد وهل هنالك احتمالية لموته بعد الولادة؟

 كيف يتطور الطفل في السنين الأولى من عمره ؟

 هل يجب ان نتوقع ظهور أي أمور غير سوية عنده؟

 وكيف ستكون بنية العائلة الجديدة؟

 هل ستكون موازية لتلك العائلة التي تنشأ من الحمل بشكل طبيعي تلقائي من دون مشاكل أو هرمونات؟

 كيف يهتم الوالدين بالطفل الجديد؟

 هل يفرطون في حمايتهم له؟

 هل يتوقعون من هذا الطفل المثالي الكثير؟   

    كيف يتعامل الوالدان مع حقيقة التبرع بالبويضة أو الحيوان المنوي،  هل يخبرون الطفل؟

 إذا كان الجواب بنعم أو لاً فكيف سيتصرف الطفل؟



    على الرغم مما قد يقوله المختصون في تقنيات الإخصاب عن معظم هذه
الأسئلة, ليس هنالك شك بأنه على الرغم من ان كل شئ يسير على مايرام  وبدون
مشاكل الا انه يجب ان نرى الجانب الاخر ويجب ان نواجه الانتقاد المقام, على
ان لا شئ قد يسير على ما يرام, وان كل شئ لا يسير كما هو في الحالات
الطبيعية. ومن الضروري ان ندرك اننا نعيش في وقت لا يكفي فيه الاعتقاد ان
كل شئ بخير, وان نفترض ان لاشئ يسير على خطأ, أو ان نشعر ان كل شئ كما نقول
نحن، فعندما نقدم المشورة يجب ان تكون عن اشياء نستطيع اثباتها، وعندما
لانستطيع إثبات ذلك, لانها أمور غير واقعية, فإننا يجب ان نقول ذلك .



•    لماذا لا تقوم جميع المراكز بعمل متابعة للحمل بعد عملية الإخصاب؟

لا بد من ان ندرك ان القيام بعملية متابعة للحمل بعد عملية الإخصاب هي
عملية صعبة، ذلك من وجهة نظر الطبيب والمريض ايضاً فبعض المرضى لا يودون ان
تستمر بتذكيرهم بمشكلة العقم التي لديهم, فمنهم يريدون نسيانها واكمال
الحمل بشكل طبيعي قدر الإمكان, ذلك يقود ايضاً الى ان الوالدين  يرفضان
التحدث عن مشكلة العقم في المستشفى الذي يقوم بالتوليد, أو حتى مع طبيب
الأطفال المختص الذي يعتني بصحة طفلهم في الفترة الأولى من عمره, وهذا
بالطبع هو اختيارهم الشخصي وعلى الجميع احترامه ولكن هذا الوضع يجعل من
الصعب جداً القيام بالتعريف الكامل والموثق لهولاء المواليد الجدد .



    من وجهة نظر الطبيب فإن عملية المتابعة ايضاً معقدة ، فيجب ان يتوقع
الطبيب ان ما يقارب 2% من الأزواج يتركون منازلهم الى آخرى جديدة دون ترك
العنوان الجديد أو وسيلة إتصال, وبالمناسبة فإن هذه النسبة ترتفع الى 15 –
20% بعد 1-4 سنوات . ان المتابعة الفعالة للحمل يجب ان تضمن عدة إتصالات
للحصول على معلومات كما يلي -

-    من 6-8 اسابيع من الحمل يجب الحصول على معلومات سريرية واخرى كيميائية حيوية عن الحمل .

-    من 14-16 اسبوع من الحمل يجب الحصول على معلومات عن الإجهاض أو الحصول
على كشف العيوب الخلقية باستخدام الموجات الفوق صوتية, والكشف عن سمك في
اسفل رقبة الطفل يدعىnuchal translucency  أو إنهاء الحمل بعد اخذ عينة من
السائل الأميوني amniocentesis أو اخذ عينة من المشيمةchorionic villous .

عند 28 – 32 اسبوع من الحمل يجب البقاء على إتصال مع الزوجين للحصول على
تقدير لبعض المشاكل مثل الولادة المبكرة أو اي علامات على تسمم الحمل, أو
الكشف عن دقات قلب الطفل, أو استعمال الموجات الفوق صوتية لاستبعاد اي
تشوهات خلقية عنده .

-    حوالي اسبوعين بعد الموعد المتوقع للولادة يجب تقييم الأسابيع الأخيرة
من الحمل, طبيعة عملية الولادة, اي تعقيدات بالنسبة للولادة أو الأم أو
الطفل, ولتقدير حالة الطفل الصحية أو المشاكل الجنينية أو التشوهات الخلقية
عنده.

هذه الإتصالات يمكن ان تتحقق من خلال البريد (عمل اقل ولكن نسبة عالية
لخسارة المتابعة) أو عن طريق الهاتف (عمل أكثر ولكن نسبة اقل لخسارة
المتابعة) ولكن بالطبع بالجمع يبين الأسلوبين ـ نبعث عن طريق البريد أولاً,
فإن لم يصل الرد نستعمل الهاتف للإتصال بالزوجين ـ  هذا ممكن ومعقول ويعطي
نتائج وسطية فعالة .

افترض ان مركز الإخصاب فيه 1000 حالة في السنة ونسبة الحمل فيه 25% ونسبة
الولادة 20% فإن ذلك يعني 250 حالة حمل في السنة, يتوقع منها على الأقل 200
حالة ولادة وبذلك 850 مكالمة هاتفية يقام بها من اجل المتابعة. وبالإضافة
لذلك لابد من وقت اضافي يجب توفيره لإدخال المعلومات إلى جهاز الحاسوب بشكل
نظامي ومحدد .

من تجاربنا الخاصة فإن كل مكالمة من هذه المكالمات تأخذ 5 دقائق على الأقل
وهذا يضيف 8 ساعات من العمل في كل شهر وقد يكون من الصعب اجراء تلك
المكالمات الهاتفية, إذا اخذنا بعين الاعتبار ان عدة طرق يجب اتخاذها من
اجل الوصول الى الزوجين في أوقات مختلفة من اليوم, وان بعضهم يجب الإتصال
بهم أكثر من مرة حيث انهم يرفضون اعطاء معلومات مهمة كهذه بعد الإتصال
الأول, ولذلك فإنه غالباً ما يكون من الصعب القيام بالإتصالات الهاتفية
وتوثيق المعلومات على الحاسوب بالإضافة الى العمل الروتيني في معظم
المراكز, بالإضافة الى ان هذه التكاليف الاضافية لا يتم تغطيتها من قبل
مؤسسات التأمين الصحي أو من المرضى أنفسهم.

أضف إلى ذلك, انه حتى ولو قامت عدة مراكز بتوفير المتابعة للحمل وولادة
الأطفال إلا ان ذلك لا يعني انه يمكن تجميع هذه المعلومات مع بعضها للحصول
على نتائج معتمدة، إن الاساليب قد تكون مختلفة فبعضها قد يكون مبنياً على
معلومات مسبقة, والآخر يكون مبنياً على جمع للمعلومات الجديدة.



قد تطرح تساؤلات متعددة منها هل قامت جميع المراكز بتضمين الإجهاض والإجهاض
(الاختياري) المحفز في معلوماتها. كيف تم اعتماد حدوث الحمل؟ هل هو بالفحص
الهرموني أم بفحص الموجات فوق الصوتية ورؤية كيس الحمل؟ أم برؤية دقات قلب
الجنين؟ هل تم استعمال نفس التعريف المحدد للإجهاض المبكر أو المتاخرأو
الولادات الميتة و الحية؟ هل استخدمت جميع المراكز المعنى الواضح للتشوهات
الخلقية المزمنة؟ ماذا كانت الإستشارة المقدمة بالنسبة للتشخيص الوراثي قبل
الحمل ؟ ماإذا كانت نسبة المرضى الذين قرروا إجراء تشخيص وراثي اثناء
الحمل؟

للاستنتاج فإنه حتى لو رغبت جميع المراكز بالقيام بالمتابعة للحمل لمرضاهم
فإنه سوف يأخذ الكثير من التنسيق لمقارنة المعلومات لدى هذه المراكز جميعها
.



•    الاستنتاج -

ان المناقشة السابقة تبين بوضوح ان عملية المتابعة للحمل ضرورية جداً كجزء
من الإستشارة للأزواج الذين يطلبون العلاج من مشاكل العقم, وهي ايضا توضح
ان هذه المعلومات صعبة الجمع, خلال وقت العمل اليومي الروتيني, وبذلك فإن
جمع المعلومات نفسها لا يعني بالضرورة الجودة العالية ولا المقارنة
العالية.

وبذلك فإن المعلومات القيمة لن يتم الحصول عليها من خلال برامج المتابعة
الروتينية, هذا ان وجدت اصلاً, ولكن يتم الحصول عليها من دراسات كبيرة
ومتمعنة.  إن المعلومات المأخوذة من السجلات قد تكون مفيدة في التعريف على
أوقات الزيارات أو على التقنيات المستخدمة أو المخاطر الواضحة أو توزيع
العلاج خلال منطقة معينة, بلد أو قارة, ولكنها لن توفر قاعدة اساسية كافية
لتقدير المخاطرالمحتملة من الحمل وكذلك من المواليد.